Gasztroparézis: reménytelen klinikai helyzet ?

oktatási célok

Mikor kell beszélni a gasztroparézisről ?
Ismerje a gasztroparézis fő okait
Ismerje a gasztroparézis feltárásának módszereit és érdeklődésüket
Ismerje a fő terápiás intézkedéseket, amelyek gasztroparézis esetén javasolhatók

Teszteld magad

Az 5 erős pont

A gasztroparézis fő okai a cukorbetegség, a gyomor-gyomor műtétek és az idiopátiás eredet.
A kardinális tünetek: hányinger, hányás, étkezés utáni teltség és korai jóllakottság. Hasi fájdalom és puffadás is megfigyelhető.
A gasztroparézis nehezen kezelhető patológia, a betegek csak 1/3-át javítják 1 éves követés után, ami erősen befolyásolja az életminőséget, sőt néha a táplálkozási állapotot is.
A gasztroparézis diagnosztizálására 3 validált módszer létezik: a szilárd anyagok 4 órás gyomorürítése szcintigráfia, szénnel jelzett légzési teszt és smartpill®. Csak szcintigráfia érhető el és téríthető meg Franciaországban.
A gyomor kiürülésének értékelése segíthet a kezelés irányításában, mivel új farmakológiai és endoszkópos kezelések állnak rendelkezésre.

ÉRDEKES LINKEK

Ipsen, Kyowa Kirin, Mayoly Spindler, Biocodex, MSD, Norgine

KULCSSZAVAK

Gasztroparézis, gyomorürítés, prokinetika

Bevezetés

A gasztroparézis funkcionális emésztőrendszeri rendellenesség, amelyet a gyomor kiürülésének lassulása határoz meg minden szerves mechanikai akadály hiányában (1). A kardinális tünetek: hányinger, hányás, étkezés utáni teltség és korai jóllakottság. Felfújás és hasi fájdalom is megfigyelhető, ez utóbbi az életminőség markánsabb romlásával jár. Súlyos gastroparesisben szenvedő betegeknél nagyobb a szorongás-depressziós állapot. A legsúlyosabb formákban az életminőség romlása, jelentős táplálkozási hatás és a kórházi ápolás gyakoriságának növekedése figyelhető meg (2). A tünetek krónikusak, súlyosbodási periódusokkal. Ez az állapot elsősorban a fiatal nőket érinti.

Átfedés van a funkcionális diszpepsziával, főleg olyan betegeknél, akiknek emésztési tünetei magasak, szervi ok nélkül, és akiknél nincs hányinger vagy hányás. Így a diszpeptikus betegek 40% -ának objektív lassulása van a gyomor kiürülésében, míg ezt a megmagyarázhatatlan krónikus hányinger és/vagy hányás szenvedő alanyainak 75% -ában szenvedik gastroparesisben (3, 4).

Egészen a közelmúltig a gasztroparézis prevalenciáját rosszul értették, és az általános népesség 2-3% -ára becsülték (5). Egy nemrégiben végzett, az általános populációban végzett amerikai tanulmány a gasztroparézis prevalenciáját 0,16% -ra becsülte (6). Populációs vizsgálatok azt mutatják, hogy a cukorbetegek 1-5% -ánál alakul ki gasztroparézis (6, 7). A gasztroparézis kialakulásának kockázata négyszer gyakoribb az 1-es típusú cukorbetegségben, mint a 2-es típusú. A cukorbetegség időtartama nem játszik szerepet, másrészt a női nem, a cukorbetegség egyensúlyhiánya és a perifériás neuropátia jelenléte elismert kockázati tényezők (7).

Mikor kell ezen gondolkodni ?

A gasztroparézis fő tünetei a gyomor teltségének érzése, a korai jóllakottság, émelygés és hányás, hasi fájdalommal is társulhat (8). Az émelygés és hányás jelenlétének a gyomor kiürülésének méréséhez kell vezetnie, hogy meg lehessen különböztetni a valódi gasztroparézist a funkcionális dyspepsiától.

A tüneti értékelés javítható piktogramokkal ellátott önadagoló kérdőív használatával (1.ábra) (9). Bizonyos esetekben a tünetek hiányozhatnak vagy háttérbe szorulhatnak. Cukorbetegeknél tudni kell, hogyan kell kiváltani a gasztroparézist, amikor nehézségbe ütközik a cukorbetegség egyensúlyának megteremtése vagy az általános állapot megmagyarázhatatlan romlása a fogyással.

1. ábra: Piktogramok, amelyek a) a gyomor helyét, b) étkezés utáni nehézséget, c) korai jóllakottságot, d) fájdalmat, e) epigasztrikus égést, f) epigasztrikus puffadást, g) hányingert, h) hányást, i) gyomorégést és j ) regurgitáció (9)

A gyomor-nyelőcső savas refluxja, amelyet a jól követett antiszekréciós kezelés rosszul kiegyenlít, a gyomor bezoárjának jelenléte, az antrumban lévő bőséges ételmaradékok az emésztőrendszeri endoszkópiában az egynapos böjt ellenére is utalhat a gasztroparézisre. A diagnózis felállításához ezért elengedhetetlen a gyomorürülés objektív mérésének vizsgálata.

Melyek a fő okok ?

A gasztroparézis 3 fő oka a cukorbetegség, a gyomor-gyomor műtéte és az idiopátiás eredet. A gasztroparézisnek azonban számos más oka van (Asztal 1). A közelmúltban kiemelt okok között gyakori az opioidhasználat, többek között cukorbeteg vagy idiopátiás gasztroparézisben szenvedő betegeknél. Az opioidok használata a tünetek nagyobb súlyosságával és a gyomorürülés nagyobb megnyúlásával jár (10). A többi gyógyászati okot nem szabad elhanyagolni (Asztal 1).

1. táblázat: A gasztroparézis okai

Hogyan lehet diagnosztizálni ?

A gasztroparézis diagnosztizálására 3 validált diagnosztikai módszer létezik (11). Ezeket a vizsgálatokat az első kezelési sor sikertelensége és nyelőcső-duodenális fibroszkópia elvégzése után mutatjuk be gyomorbiopsziával, kizárva a Helicobacter Pylori fertőzést.

1. A 4 órás gyomorvizsgálat (2. ábra) a referencia teszt (12., 13.). Ez abból áll, hogy gamma kamera segítségével mérjük a radioaktivitás csökkenését a gyomor területén egy standardizált izotóp étkezés (255 Kcal, alacsony zsírtartalom és tojásfehérje) bevétele után. A gyomor területén mért radioaktivitás arányos a fennmaradó étkezés térfogatával. Óránkénti mérés 4 órán keresztül ajánlott (12, 13). Az első órában végzett értékelést a gyorsított gyomorürülés (dömping szindróma) diagnosztizálására, a 2. és 4. órában végzett vizsgálatokat a gasztroparézis diagnosztizálására használják. A legjobban reprodukálható marker a retenciós idő 4 órán belül, amelynek kevesebbnek kell lennie, mint 10%. Ez a módszer reprodukálható, de besugárzó, ezért nem ajánlott terhes nőknek vagy a terhesség kockázatának kitett nők számára. Hasonlóképpen, ezzel a módszerrel nehéz megismételni a vizsgákat.

2. ábra: Példák a gyomor kiürítésére gyomor szcintigráfiával (14)

Természet vélemények Gasztroenterológia és hepatológia

Keller, J. és mtsai. (2018) Előrehaladás a gyomor- és bélmozgási rendellenességek diagnosztizálásában és osztályozásában Nat. Fordulat. Gasztroenterol. Hepatol. doi: 10.1038/nrgastro.2018.7

1. A a gyomor ürítése szén-dioxid-13-os légzésvizsgálattal (3. ábra) a szcintigráfia alternatívája, nem invazív és validált (13). Szén-13-tal, a szén 12 stabil izotóppal jelölt ételt használ. Két C13-tartalmú szubsztrát használható, oktánsav és spirulina platensis. A tojássárgájával összekeverve ugyanolyan sebességgel hagyják el a gyomrot, mint a szilárd anyagok. A duodenumban történő felszívódás után végül metabolizálódnak, és a C13 a kilélegzett levegőben 13CO-ként ürül. Ez a teszt egyszerű, biztonságos, olcsó és nem besugárzó. Ismételt mérés kockázat nélkül elvégezhető. Eredményei korrelálnak a gyomor szilárd szcintigráfiájával (15). Korlátjai a bél felszívódásának vagy a máj- és tüdőbetegségek esetleges műtárgyainak.

3. ábra: A gyomor kiürülése légzési vizsgálattal 13C-val jelölt oktánsavval (14)

Természet vélemények Gasztroenterológia és hepatológia

Keller, J. és mtsai. (2018) A gyomor- és bélmozgás rendellenességeinek diagnosztizálásában és osztályozásában elért eredmények Nat. Fordulat. Gasztroenterol. Hepatol. doi: 10.1038/nrgastro.2018.7

A smartpill®(4. ábra) nem invazív módon is mérheti a gyomor kiürülését. A smartpill® egyszer használatos, nem emészthető kapszula, amelyet az emészthetetlen részecskékkel lenyelnek, majd a antro-duodenális III fázison keresztül ürítik ki a gyomorból. Lehetővé teszi a pH, a nyomás és a hőmérséklet mérését a gyomor-bél traktus mentén, a pH változásait a gyomor átmeneti idejének, a jégesőnek és a kólikának a meghatározására használják.

4. ábra: Példa a rögzítésre a Smartpill® segítségével (14)

Természet vélemények Gasztroenterológia és hepatológia

A röntgensugárzás vizsgálatának megbízhatósága gyenge, és csak akkor mérlegelhető, ha más vizsgálatok nem megvalósíthatók.

Az MRI és az ultrahang klinikai kutatásokban is alkalmazható, de ezek nem túl hozzáférhető technikák, és néha nehéz megkülönböztetni a tesztet a gyomorüregben a gyomorszekréciótól.

Pylorus funkció vizsgálata

Mostantól lehetőség van a gyomorürülés tanulmányozása mellett fiziopatológiai mechanizmusokon alapuló feltárásokra is. AendoFLIPA nemrégiben forgalmazott ® lehetővé teszi a pylorus nyomás és a kitágulás mérését (16, 17). A gasztroparetikus betegek 1/3-án megváltozott pylorikus denzitási képesség figyelhető meg.

Ez a rendellenesség összefügg a gyomor kiürülésének idejével, a tünetekkel és az életminőséggel (16). Ezenkívül a pylorikus denzitási képesség csökkenése előre jelezheti a terápiás választ a botulinum toxin intrapilorikus injekciója után (18) és a pyloromyotomia után (19). Ez a technika még mindig nehezen hozzáférhető, és gyakran csak bizonyos szakértői központokban érhető el.

Hogyan kell kezelni ?

A gasztroparézis nehezen kezelhető állapot, a betegek csak 1/3-a javul 1 éves követés után (20). Javulás nélküli tényezők a túlsúly és az elhízás, a súlyos hasi fájdalom jelenléte, a GERD-vel való társulás vagy a depresszió (20).

Az 1 kezeléseújra szándék

A gasztroparézis első vonalbeli kezelése ötvözi a higiéniai és diétás szabályokat, valamint a prokinetikát. A menedzsmentnek figyelembe kell vennie a gyomor kiürülését lassító gyógyszerek (Asztal 1), ideértve az opioidok szedését is.

A diéta a kis gyakori étkezések megvalósításán alapul, előnyben részesítve a folyadékokat a szilárd anyagokkal szemben. Zsírban és rostban gazdag magas kalóriatartalmú ételek nem ajánlottak. Ezen intézkedésekre vonatkozó bizonyítékok szintje azonban alacsony, mivel hiányoznak a hatékonyságukat bizonyító kísérletek.

A metoklopramid egy dopaminerg D2 receptor antagonista, és prokinetikus és antiemetikus hatást fejt ki. Mivel a metoklopramid áthalad a vér-agy gáton, káros hatásai lényegében központi szerepet játszanak, különös tekintettel az extra-piramidális szindróma előfordulására, amely dyskinesiához vezethet (21).

Az eritromicin egy olyan antibiotikum, amely megkülönbözteti egymástól, hogy kis dózisokban motilin receptor agonista. Az eritromicin serkenti az antro-duodenalis III fázis kialakulását, ezáltal felgyorsítja a gyomor kiürülését. Az eritromicin hatékonyabb intravénásan, mint orálisan, és hosszú távú alkalmazása tele van tachyphylaxissal. Szájon át az adag 250 mg naponta 2-4 alkalommal, intravénásan 200 mg 30 perc alatt. Az időszakos kezelés, lehetőleg vénás úton, terápiás lehetőség lehet. Vegye figyelembe azt is, hogy az eritromicin növeli az alaptónust, és ronthatja a már meglévő alkalmazkodási rendellenességeket (23). Az eritromicin a citokróm P450 3A4 erős gátlója, és számos gyógyszerkölcsönhatást okozhat a QT-megnyúlás és a torsade de pointes kockázatával. Az elektrolit-zavarok vagy a mögöttes szívbetegségek jelenléte szintén hozzájárul ehhez a szívkockázathoz. Előfordulhat, hogy előterápiás EKG szükséges, és kerülni kell a QT-t meghosszabbító gyógyszerekkel való kombinációt. Gyakran előfordulnak olyan káros hatások, mint az epigasztrikus fájdalom, az émelygés és a hasmenés.

2 gyógyszeres kezelésee szándék

A prukaloprid egy krónikus székrekedésre javallott 5-HT4 típusú szerotonin receptor agonista. A II. Fázisú vizsgálat kimutatta hatékonyságát a gyomorürülés felgyorsításában gasztropartetikus betegeknél, tüneti javulás kíséretében (24). A kezelés legfőbb problémája a forgalomba hozatali engedély és a költségtérítés hiánya Franciaországban az alacsony bizonyítékszint miatt.

Endoszkópos és műtéti kezelés

A gyomor elektromos stimulációja magában foglalja 2 elektróda beültetését a gyomor nagyobb görbületének antrális falába. A hasfalba beültetett stimulációs doboz lehetővé teszi a stimuláció leggyakrabban 12/perc frekvencián történő leadását 330 µs impulzus időtartammal és 5 mA amplitúdóval. Hatékonyságának mechanizmusai nem ismertek, de nem járnak a gyomor kiürülésének felgyorsulásával. Egy nemrégiben végzett randomizált, prospektív, multicentrikus francia tanulmány bebizonyította a gyomorstimuláció hatékonyságát olyan betegeknél, akiknek megmagyarázhatatlan hányása van, akár gasztroparézissel jár, akár nem. Pozitív javulást tett lehetővé pozitív költség-hatékonysági aránnyal (25). Jelenleg ez a kezelés csak szakértői központokban áll rendelkezésre, és nem térítik meg (az orvostechnikai eszköz költsége meghaladja a 10 000 eurót).

Az injekció botulinum toxin in pylorus nem mutatta hatékonyságát 2 kis teljesítményű, kontrollált vizsgálatban, ezért nem rendelkezik forgalomba hozatali engedéllyel ebben az indikációban. Másrészről nemrégiben bebizonyosodott, hogy a pylorikus denzitás mérése lehetővé tette azon betegek kiválasztását, akik 3 hónappal a botulinum toxin injekció beadása után reagálnak (18).

A pyloromyotomia endoszkóposan (G-POEM) fejlődött az elmúlt években. A technika egy nyálkahártya bemetszésből áll a pylus előtt, majd egy alagút létrehozásával boncolással. Ez az alagút lehetővé teszi az antral muscularisig tartó pyloromyotomia megvalósítását. Az alagutat ezután kapcsokkal zárják le. Jelenleg nem állnak rendelkezésre kontrollált vizsgálatok a gasztroparézissel kapcsolatban. Azonban néhány, rövid távú nyomon követéssel ellátott nyílt tanulmány az életminőség és a gyomorürülés tüneti javulásáról számol be (26). A mellékhatások 3,2% -át, illetve az eljárás után 2,1% -át jelentik (26). A botulinum toxinhoz hasonlóan az endoFLIP is lehetővé tenné az e kezelésre reagáló betegek jobb kiválasztását (19).

Táplálkozási gondozás

A táplálkozási gondozás a legvégső esetben jelenthet kezelést, miután minden más kezelés sikertelen volt, de figyelembe kell venni a kapcsolódó alultápláltság esetén is. Meg kell beszélni, ha a súlycsökkenés 1 hónap alatt meghaladja az 5% -ot, 6 hónap alatt 10% -ot, vagy ha a BMI 18 alatt van (27).

Alacsony morbiditása és jobb hatékonysága miatt az enterális táplálkozás előnyösebb, mint a parenterális táplálás. A jejunal helyének táplálása ajánlott. Az etetés jejunostomia megbeszélése előtt megkísérlik a naso-jejunal csövön keresztül történő bevételt. Vagy segíthet legyőzni a nehéz pályát, vagy szükség esetén utalhat a táplálkozási jejunostomiára (28). A táplálást polimer oldatokkal (1,0–1,5 kcal/ml – 1), lassú infúzióval (20–25 ml/h – 1) kell kezdeni, mielőtt az áramlást fokozatosan növelnénk (60 ml. H – 1 12–15). napi órákban). A táplálkozást 4-6 hét elteltével újra kell értékelni, hogy megvitassák annak folytatását.

Következtetés

A gasztroparézis fő etiológiája a cukorbetegség, a gyomor-gyomor műtét és az idiopátiás eredet. Elterjedtsége 0,16%. A fő tünetek: hányinger, hányás, étkezés utáni teltség és korai jóllakottság. Hasi fájdalom és puffadás is megfigyelhető.

Az elmúlt évtized fordulópontot jelentett a gasztroparézis kezelésében, az à la carte terápia kifejlesztésével. A célzott kezelések vagy a tüneti komponensre (hányáscsökkentők, gyomorstimuláció), vagy az olyan mögöttes mechanizmusokra hatnak, mint a fundus relaxáció vagy a pyloric relaxáció. Ezen előrelépések ellenére a gasztroparézis továbbra is nehezen kezelhető patológia, amely erősen befolyásolja az életminőséget, sőt néha a táplálkozási állapotot is.